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VILLE, PROVINCE:
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COURRIEL:

ÊTES-VOUS LÉGALEMENT AUTORISÉ À TRAVAILLER AU CANADA? OUI NON

COMMENT VOULEZ ÊTRE CONTACTÉ? POSTE COURRIEL TÉLÉPHONE

ÊTES-VOUS ACTUELLEMENT À L’ÉCOLE? OUI NON

NOM ET ADRESSE DE L’ÉCOLE:

DATE PRÉVUE D’OBTENIR LE DIPLÔME:

Recevez-vous des revenus de:
Aucun Programme Ontarien de Soutien d’Invalidité Sécurité au travail et de l’assurance Régime de pensions du Canada L’assurance-emploi/l’assurance-emploi épuisé	Ontario au travail Le programme Ontarien d’aide aux étudiants Invalidité de longue durée Régime de retraite du Québec Parrainage
Avez-vous reçu l’assurance-emploi dans le passé? Si oui, quand l’avez-vous reçu?
Autre spécifiez:

Quel est votre invalidité?
Développement Physique Santé mentale/Santé émotionnelle Apprentissage	Toxicomanie Perte de vision ou la cécité Malentendants/Sourds Lésions cérébrales acquises
Autre spécifiez:
Expliquer votre invalidité/obstacle:

Avez-vous besoin accommodations pour votre rendez-vous (y compris le temps préféré, interprète, etc)?

Quel genre de travail désirez-vous?

Qui vous a dit au sujet de Leads?
Télévision Radio Personnel de Leads OxfordShopping News	Coffee Time News Internet/recherche des pages jaunes Hôpital/Professionnel Médical

Autre Agence: spécifiez:
Ecole: Spécifiez:
Autre spécifiez:

Travaillez-vous avec d’autres agences? Si oui, qui?

Auparavant, avez-vous utilisé nos services? OUI NON

Leads Employment Services London 171 Ave. Queens, Ste. 410 London, Ontario, N6A 5J7 Téléphone: (519) 439-0352 Numéro sans frais: 1-866-95-LEADS (1-866-955-3237) Fax: (519) 439-7502	Leads Employment Services Strathroy Kenwick Mall, 51 Rue Front, E. Strathroy, ON N7G 1Y5 Téléphone: (519) 245-3900 poste 101 Numéro sans frais: 1-226-777-0916 poste 101 Fax: (519) 245-5065

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